Cancer de la prostate localisé : vingt ans après...

Cancer de la prostate localisé : vingt ans après...
11 Sep

Il est admis que la prostatectomie offre un meilleur pronostic que la surveillance des cancers de la prostate localisés. En effet, les conclusions des quatre grands essais randomisés qui ont été conduits depuis 1995 ont décrit soit une mortalité équivalente entre les deux options, soit une différence en faveur de la chirurgie après un suivi de plus de 10 ans. L’étude la plus récente n’a pas identifié de différence de mortalité toutes causes confondues ou spécifique à 10 ans, que les patients aient été traités par prostatectomie, radiothérapie ou aient bénéficié d’une surveillance active. De nouveaux travaux ont été conduits afin d’apprécier si la même conclusion pouvait être apportée après 20 ans.

Méthodologie

L’analyse a été conduite à partir des données recueillies auprès de la cohorte PIVOT (Prostate Cancer Intervention versus Observation Trial). Cette dernière avait été constituée entre 1994 et 2002 en recrutant 731 hommes atteints d’un cancer de la prostate localisé qui étaient randomisés entre un traitement par prostatectomie et une surveillance active. À l’inclusion, ils devaient présenter un taux de PSA inférieur à 50 ng/ml, être âgés de 75 ans ou moins et devaient présenter une espérance de vie supérieure à 10 ans. Le suivi était conduit jusqu’en août 2014 (12-19,5 ans de suivi).

Les critères d’évaluation principal et secondaire étaient la mortalité toutes causes confondues et la mortalité spécifique liée au cancer de la prostate.

Les auteurs ont calculé l'incidence cumulée de décès et la différence entre les groupes à 4, 8, 12 et 16 ans après la fin du suivi.

L’analyse a été conduite en différents sous-groupes : âge, origine ethnique, les conditions de coexistence, l’échelle de performance (performance status), le taux de PSA, le score de Gleason et la classification pronostique d'Amico.

Résultats

La cohorte initiale était constituée de patients âgés en moyenne de 67 ans et présentant un taux de PSA moyen de 7,8 ng/ml. Le délai médian entre la randomisation et le décès ou la fin du suivi était de 12,7 ans.

Au cours de cette période, la mortalité toutes causes confondues était identique entre les deux groupes : l’incidence cumulée des décès au cours des 19,5 années de suivi a été de 64,0%, avec 223 des 364 sujets prostatectomisés (61,3%) contre 245 des 367 sujets ayant bénéficié de la surveillance active (66,8%), soit un hazard ratio de 0,84 (p=0,06). La différence absolue n’était pas significative mais elle augmentait de 3,1% à 8 ans de suivi jusqu’à 5,5% à la fin du suivi.

La mortalité spécifique liée au cancer était de 9,4%, soit 27 (7,4%) dans le groupe chirurgie et 42 (11,4%) dans le groupe surveillance active : la différence absolue du risque était de 4,0 points de pourcentage et le HR était de 0,63 (non significatifs).

Parmi les analyses en sous-groupes, la mortalité toutes causes confondues suite à la chirurgie pourrait être inférieure pour les tumeurs à risque intermédiaire (différence absolue de 14,5 points de pourcentage, significatif), à l’inverse des tumeurs à faible risque (0,7 points de pourcentage [-10,5 à 11,8]) ou à haut risque (2,3 points de pourcentage [-11,5 à 16,1]).

La qualité de vie rapportée par les patients était similaire entre les deux groupes mais la fréquence de l'incontinence urinaire, de la dysfonction érectile et des troubles sexuels étaient significativement supérieures à 10 ans dans le groupe prostatectomie.

Financement

L’étude a reçu des fonds publics américains.

À retenir

Après un suivi de 20 ans, la différence absolue de mortalité toutes causes confondues ou de mortalité spécifique pourrait être légèrement en faveur de la chirurgie, mais les différences observées versus surveillance active sont non significatives. Ce suivi sur une longue période montre en comparaison que la mortalité à long terme liée au cancer reste faible dans le groupe ayant bénéficié d’une surveillance active. Le bénéfice de la chirurgie pourrait être intéressant pour le sous-groupe des sujets ayant un cancer à risque intermédiaire et une longue espérance de vie. À l’inverse, les patients ayant un mauvais pronostic ne semblent pas tirer un bénéfice véritablement élevé de la chirurgie. Pour autant, les auteurs concluent que la prostatectomie n’apporte pas un bénéfice significatif en termes de mortalité toutes causes confondues ou de mortalité spécifique par rapport à la surveillance active.

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